Болезнь Вильсона–Коновалова

Причина заболевания — врожденный дефект белка, отвечающего за выведение меди с желчью. Из-за этого даже обычное количество меди, поступающее с пищей, со временем становится токсичным для организма.

Болезнь Вильсона встречается редко — в среднем у одного человека из 30 000 — но выявляется во всех странах и этнических группах. При своевременной диагностике и постоянном лечении течение заболевания можно контролировать и предотвратить тяжелые осложнения.

Симптомы болезни Вильсона — Коновалова

Первые проявления чаще возникают в возрасте 5–40 лет, но болезнь может дебютировать и раньше 5 лет, и после 70. Без лечения избыток меди постепенно повреждает органы и приводит к тяжелым последствиям.

Поражение печени

Печень — первый орган, где накапливается медь, поэтому печеночные проявления встречаются часто. Возможны:

• бессимптомное повышение АЛТ/АСТ;
• острый гепатит с желтухой;
• хронический гепатит;
• цирроз (компенсированный или декомпенсированный);
• острая печеночная недостаточность (фульминантная форма).

Иногда изменения долго остаются незаметными, и первым проявлением становится декомпенсация цирроза: асцит, отеки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Фульминантная форма чаще встречается у молодых женщин (примерно 4:1) и характеризуется гемолизом, увеличением селезенки, умеренным повышением трансаминаз при массивном некрозе печени, выраженной гипербилирубинемией, низкой или нормальной щелочной фосфатазой и очень высоким уровнем меди в сыворотке. Без трансплантации печени летальность приближается к 100%.

Неврологические проявления

Нарушения со стороны нервной системы обычно появляются позже других симптомов и выглядят так:

• непроизвольные мышечные сокращения, спазмы или необычные позы;
• нарушается координация движений, походка становится неустойчивой, может появляться дрожь в руках;
• движения замедляются, возникает скованность мышц, иногда — дрожание в покое;
• становится трудно четко говорить, глотать, усиливается слюнотечение;
• возникают непроизвольные, иногда резкие движения;
• беспокоят головные боли, ухудшается сон.

У детей первыми признаками нередко становятся изменения поведения и снижение успеваемости в школе. Могут появляться неловкость, трудности с мелкими движениями (письмо, застегивание пуговиц), а почерк становится заметно мельче. При этом у части пациентов уже может присутствовать поражение печени, которое пока не вызывает жалоб.

Психические проявления 

Психические симптомы встречаются часто и могут появляться раньше неврологических:

• депрессия, тревожность;
• психозы;
• ухудшение концентрации, снижение успеваемости;
• раздражительность, лабильность настроения, агрессивность;
• фобии, компульсивное и антисоциальное поведение.

Поражение почек и других органов

Избыток меди может поражать почки (синдром Фанкони, мочекаменная болезнь, снижение функции). Также возможны гемолитическая анемия, эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, бесплодие, частые выкидыши), поражение сердца (кардиомиопатия, аритмии) и костно-суставные изменения.

Бессимптомные формы болезни Вильсона

У части пациентов болезнь Вильсона длительно протекает без клинических проявлений. Такие формы обычно выявляют: ​​

• при семейном скрининге родственников больного;
• при случайном обнаружении повышенных печеночных ферментов или изменений на УЗИ.​​

Несмотря на отсутствие симптомов, накопление меди продолжается и без лечения неизбежно приводит к повреждению органов. Все бессимптомные пациенты нуждаются в лечении для предупреждения развития тяжелого поражения внутренних органов.​​

Диагностика болезни Вильсона — Коновалова 

Диагностика болезни Вильсона–Коновалова всегда основывается на совокупности данных. Универсального анализа, который сам по себе однозначно подтверждает диагноз, не существует. Поэтому врачи оценивают клинические проявления, результаты обследований и лабораторных тестов в комплексе.

В практике для этого используют специальные диагностические шкалы (например, Лейпцигскую), где каждому признаку присваиваются баллы. Набор определенного суммарного балла считается достаточным для подтверждения диагноза и начала лечения.

Лечение болезни Вильсона — Коновалова

Ключевая цель при данном заболевании — устранение избытка меди из тканей организма и предотвращение ее повторного накопления. Лечение носит непрерывный характер и в подавляющем большинстве случаев продолжается в течение всей жизни пациента. Прекращение приема лекарственных средств без согласования с врачом чревато стремительным ухудшением самочувствия, вплоть до возникновения острой печеночной недостаточности.

Медикаментозная терапия

Начальный период терапии предполагает назначение хелатирующих агентов — препаратов, образующих комплексы с медью и способствующих ее выведению. В клинической практике наиболее часто применяются D-пеницилламин либо триентин. Следует отметить, что триентин обычно лучше переносится пациентами и реже провоцирует временное усиление неврологической симптоматики в фазе инициации терапии.

При использовании D-пеницилламина параллельно назначается пиридоксин (витамин B₆) в профилактических количествах.

После достижения ремиссии — то есть нормализации уровня меди и стабилизации клинической картины — терапия переводится в поддерживающую фазу. В качестве поддерживающего средства в ряде случаев применяются препараты цинка, действие которых направлено на снижение всасывания меди в просвете желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение: трансплантация печени

Операция по трансплантации печени показана при формировании острой печеночной недостаточности либо при декомпенсированном циррозе печени, устойчивом к консервативной терапии. Возможность проведения трансплантации у пациентов с доминирующими неврологическими проявлениями оценивается в индивидуальном порядке и является дискутабельным вопросом в медицинской практике.

Мониторинг эффективности терапии

Для обеспечения безопасности и оценки результативности проводимого лечения необходим регулярный контроль, включающий:

• определение суточной экскреции меди с мочой;
• лабораторные исследования крови и мочи;
• ультразвуковую диагностику органов брюшной полости;
• дополнительные инструментальные методы (в частности, эзофагогастродуоденоскопию) при наличии клинических показаний;
• плановые консультации врача-офтальмолога.

Подобная система наблюдения дает возможность оперативно корректировать тактику лечения и минимизировать вероятность развития осложнений.

Диета при синдроме Вильсона 

Диетические ограничения дополняют, но не заменяют медикаментозную терапию. Рекомендуемое потребление меди — менее 1 мг в сутки.

Продукты с высоким содержанием меди (исключить или резко ограничить)

• Субпродукты (печень, почки, сердце, мозг);
• Морепродукты и моллюски (устрицы, креветки, крабы, омары, кальмары);
• Орехи и семечки;
• Бобовые (фасоль, чечевица, горох, нут, соя);
• Темный шоколад и какао;
• Грибы.

Не стоит придавать слишком большого значения соблюдению диеты, так как редкое употребление «запрещенных» продуктов не приносит вреда.

Дополнительные рекомендации

• Не использовать медную посуду;
• Избегать витаминно-минеральных комплексов, содержащих медь;
• Избегать алкоголя, так как он дополнительно повреждает печень; ​

Почему важна ранняя диагностика и постоянное лечение

Болезнь Вильсона — тяжелое, но хорошо поддающееся контролю заболевание при условии своевременной диагностики и непрерывной терапии. Раннее начало лечения, особенно до развития цирроза, существенно улучшает выживаемость и снижает потребность в трансплантации печени.​​

Прекращение приема препаратов, даже на несколько месяцев, может привести к быстрому прогрессированию болезни и развитию острой печеночной недостаточности с крайне высоким риском смерти.

Что важно знать пациенту и его семье

• Болезнь Вильсона–Коновалова является наследственной, поэтому обследование близких родственников важно для раннего выявления заболевания, в том числе на бессимптомной стадии.
• Проявления болезни могут сильно различаться — от умеренных изменений в анализах печени до выраженных неврологических и психических нарушений. При сочетании поражения печени неясной причины с такими симптомами болезнь Вильсона должна рассматриваться как возможный диагноз.
• Лечение, как правило, проводится постоянно и не должно прерываться самостоятельно, даже при хорошем самочувствии.