Медикаментозный ринит

Заложенность носа не проходит, а сосудосуживающие капли приходится использовать все чаще? Так может проявляться медикаментозный ринит — состояние, которое развивается при длительном или слишком частом применении назальных деконгестантов. Без привычного средства дышать становится трудно, поэтому возникает замкнутый круг: человек снова использует препарат, получает временное облегчение, а затем заложенность возвращается. Разберемся, почему возникает медикаментозный ринит, как восстановить нормальное носовое дыхание и какие методы лечения действительно помогают.

Правильнее говорить не столько о классической наркотической или психической зависимости, сколько о медикаментозном рините и формировании порочного круга использования деконгестанта.

Ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и другие сосудосуживающие препараты стимулируют адренорецепторы сосудов слизистой оболочки носа. Сосуды быстро сокращаются, объём носовых раковин уменьшается — и человек буквально через несколько минут начинает значительно лучше дышать.

Проблема возникает при длительном и регулярном применении. Постепенно развивается снижение чувствительности сосудистой системы к препарату, нарушается регуляция сосудистого тонуса, а после окончания действия деконгестанта возникает так называемая рикошетная заложенность (rebound congestion): сосуды расширяются, слизистая отекает, иногда сильнее, чем до использования препарата.

Человек снова применяет спрей, получает быстрое облегчение, через несколько часов нос опять закладывает — и формируется замкнутый круг: спрей → сосуды сужаются → нос дышит → действие заканчивается → выраженный отёк → новый впрыск.

При продолжительном использовании описаны и структурные изменения слизистой: повреждение эпителия и ресничек, отёк, нарушения микроциркуляции и воспалительные изменения. При этом точный механизм медикаментозного ринита до конца не установлен.

Именно поэтому термин «зависимость» понятен пациенту, но с медицинской точки зрения это прежде всего ятрогенный ринит, поддерживаемый рикошетной заложенностью. Современные данные не позволяют считать его полноценным расстройством зависимости в психиатрическом смысле.

Да. Главный принцип лечения медикаментозного ринита существует уже много лет: необходимо прекратить регулярное использование сосудосуживающего препарата. Именно отмена деконгестанта устраняет причину заболевания.

Некоторые пациенты могут отказаться от него сразу. Первые несколько дней при этом действительно могут быть неприятными: нос нередко закладывает значительно сильнее. Затем сосудистая регуляция постепенно восстанавливается.

Если резкая отмена переносится плохо, в клинической практике иногда используют постепенное снижение количества впрыскиваний или временную отмену препарата сначала в одной половине носа, затем во второй. Однако качественных исследований, доказывающих преимущество именно такой схемы перед одномоментной отменой, немного.

Можно обойтись и вообще без лекарственных препаратов. Например, использовать солевые растворы для орошения носа, нормальную влажность воздуха и дождаться восстановления слизистой. Но переносить период отмены так обычно тяжелее.

Есть ещё один принципиально важный момент: нужно понять, почему человек когда-то начал пользоваться сосудосуживающими средствами. За этим могут скрываться аллергический ринит, хронический риносинусит, выраженная гипертрофия нижних носовых раковин, искривление перегородки носа или другие причины постоянной назальной обструкции.

Если первоначальную причину не устранить, пациенту значительно сложнее отказаться от деконгестанта и выше вероятность снова к нему вернуться.

В отдельных случаях при стойкой гипертрофии нижних носовых раковин, когда полноценная консервативная терапия не помогает, рассматривается хирургическое уменьшение их объёма. Но операция — это не лечение «зависимости от капель» как таковой, а коррекция сохраняющейся анатомической или функциональной назальной обструкции.

Наибольшая доказательная база существует у интраназальных глюкокортикостероидов. К ним относятся:

• мометазона фуроат;

• флутиказона пропионат;

• флутиказона фуроат;

• будесонид.

Это совершенно другой класс препаратов, чем ксилометазолин или оксиметазолин. Они не вызывают медикаментозного ринита и не формируют механизм зависимости.

Их задача — уменьшить воспаление и отёк слизистой оболочки в тот период, когда человек прекращает использование сосудосуживающего препарата.

В исследованиях медикаментозного ринита наиболее часто изучались будесонид и флутиказона пропионат. Систематические обзоры показывают, что именно топические назальные стероиды являются наиболее изученным медикаментозным вариантом терапии, хотя качество доказательств всё ещё далеко от идеального.

Мометазон также логично используется в этой ситуации как представитель того же класса препаратов; кроме того, именно мометазона фуроат является одним из компонентов экспериментальной разработки Сеченовского университета.

Декспантенол, гиалуроновая кислота и другие увлажняющие компоненты могут способствовать восстановлению и увлажнению слизистой, но сами по себе они не являются основным средством лечения медикаментозного ринита.

Системные глюкокортикостероиды иногда использовались при крайне тяжёлом течении, однако доказательная база значительно слабее, и для рутинного лечения такой подход обычно не требуется.