Приобретенные пороки сердца

Классификация пороков сердца

Пороки клапанов сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. 

• Врожденные пороки — это пороки, которые обусловлены дефектом развития сердца, когда ребенок еще находится в утробе матери. 
• Приобретенные пороки сердца возникают в течение жизни, когда со временем ухудшается функция клапанов, которые были абсолютно нормальными при рождении. 

Всего в сердце человека 4 клапана — митральный, аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии. Митральный и трикуспидальный клапаны пропускают кровь из предсердий в желудочки сердца, а аортальный клапан и клапан легочной артерии регулируют кровоток между сердцем основными магистральными сосудами — аортой и легочной артерий соответственно. При пороках сердца любой из этих клапанов может изменяться — сужаться (т. н. «стеноз») или наоборот расширяться (т. н. «недостаточность» или «регургитация»). Стеноз клапана создает дополнительное препятствие току крови в следующий отдел, а при недостаточности, напротив, часть крови возвращается в предыдущую камеру сердца из-за неполноценного смыкания створок клапана, создавая, таким образом, ее перегрузку. 

Причины

Основными причинами приобретенных пороков сердца являются следующие:

• Дегенеративные изменения клапанов — самая частая причина приобретенных пороков сердца в развитых странах, в первую очередь поражает аортальный и митральный клапаны. Происходит утолщение, фиброз и кальцификация створок клапана, которые могут приводить к его стенозу или недостаточности. 
  Основные факторы риска: возраст, повышение уровня АД и холестерина, сахарный диабет.

• Ревматическая болезнь сердца — является ведущей причиной приобретенных пороков сердца во всем мире и часто развивается из-за недостаточного лечения заболеваний, вызванных стрептококком группы А. Из-за молекулярного сходства между бактерией и тканью клапанов возникает воспаление, фиброз и нарушается работа клапана. Наиболее часто в процесс вовлекается митральный клапан. 
• Функциональная (вторичная) регургитация — возникает в тех случаях, когда патологии самого клапана и его створок нет, однако происходит расширение камер сердца (предсердий или желудочков), из-за чего растягивается кольцо клапана и возникает его недостаточность, то есть часть крови забрасывается обратно. 
• Инфекционный эндокардит развивается, когда те или иные бактерии попадают в систему кровообращения и прикрепляются к клапанному аппарату, формируя так называемые вегетации на клапане и вызывая его деструкцию, перфорацию створок или формирование аневризм.
  К пациентам высокого риска развития инфекционного эндокардита относятся: пациенты с наличием клапанной патологии в прошлом, у которых уже проводились те или иные операции на клапанах, пациенты, употребляющие внутривенно наркотические препараты.

Другие причины:

• Лучевая терапия в области грудной клетки в отдаленном периоде спустя много лет может вызывать фиброз и кальциноз клапанов 
• Аутоиммунные и воспалительные заболевания: например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит могут вызывать утолщение створок клапанов, их недостаточность.

Симптомы

Симптомы могут не проявляться на ранних стадиях, но прогрессировать со временем:

• Одышка (чаще во время физической нагрузки, если заболевание прогрессирует, может возникать и в покое)
• Боль или дискомфорт в груди, особенно при нагрузке
• Усталость и слабость из-за снижения кровоснабжения органов
• Отеки в области лодыжек, стоп или живота
• Головокружение или обмороки
• Сердцебиение (ощущение нерегулярного или учащенного ритма).

Диагностика приобретенных пороков сердца

Она включает как клиническую оценку, так и проведение лабораторных и инструментальных методов диагностики:

• Сбор жалоб, анамнеза 
• Физикальный осмотр

К базовым методам обследования относятся:

• Эхокардиограмма (УЗИ сердца) — основной метод оценки функции и структуры клапанов
• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Рентген грудной клетки
• Холтеровское мониторирование ЭКГ при показаниях. 

Дополнительно для уточнения диагноза, степени выраженности порока сердца и определения тактики лечения по показаниям врача может проводиться:

• Чреспищеводная эхокардиография — позволяет уточнить степень выраженности порока
• Компьютерная томография — исследование проводится для оценки структуры сердца, проходимости коронарных артерий, используется преимущественно у пациентов с низким или промежуточным риском  поражения коронарных артерий
• Коронарография — «золотой» стандарт диагностики изменений в коронарных артериях сердца, проводится при высоком риске поражения коронарных артерий
• МРТ сердца — чтобы уточнить размеры камер сердца, объем регургитации и фиброз миокарда.

Лечение приобретенных пороков сердца

Тактика лечения зависит от тяжести порока, пораженного клапана и симптомов:

Медикаментозная терапия: лекарства могут облегчить симптомы, но не излечивают порок. 

• Диуретики применяются для уменьшения отеков
• Препараты для контроля артериального давления и снижения нагрузки на сердце
• Антикоагулянты для профилактики тромбов.

Хирургическое лечение:

• Восстановление клапана (вальвулопластика): метод, при котором восстанавливается работа клапана хирургическим путем без замены самого клапана
• Замена клапана: пораженный клапан заменяется на механический или биологический протез. В случае использования механического клапана сердца, в последующем назначают антикоагулянтную терапию варфарином для профилактики тромбозов, доза препарата подбирается врачом индивидуально

Малоинвазивные процедуры: 

• Транскатетерная замена аортального клапана (TAVI) для некоторых пациентов со стенозом аортального клапана 
• Процедуры чрескожного восстановления митрального и трикуспидального клапанов (MitralClip и TriClip соответственно)

Изменение образа жизни: сбалансированное питание, допустимая физическая активность и отказ от курения.

При выявлении тяжелой клапанной патологии решение о тактике лечения принимают с участием мультидисциплинарной команды (Heart Team) в условиях профильного центра с большим опытом выполнения хирургических вмешательств на клапанах сердца: команда врачей, состоящая из кардиохирурга, интервенционного кардиолога и специалистов по различным видам диагностики. 

Прогноз

В последние годы благодаря развитию диагностики и малоинвазивных методов лечения прогноз при пороках сердца значительно улучшился, однако сильно зависит от возраста, общего состояния здоровья и соблюдения рекомендаций по лечению.

• Ранняя диагностика связана с более благоприятным прогнозом, в том числе со снижением потребности в хирургическом лечении и увеличении выживаемости
• Без лечения тяжелый порок может привести в результате к сердечной недостаточности, инсульту или другим угрожающим жизни осложнениям
• После восстановления или замены клапана большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни и имеют хорошее качество жизни. Однако необходимо пожизненное наблюдение, особенно для пациентов с механическими клапанами.

Профилактика

На некоторые факторы риска, например возраст, повлиять никак нельзя, однако можно значительно снизить риск. 

У пациентов с уже установленной ревматической болезнью сердца для вторичной профилактики рецидивов рекомендуется длительная антибактериальная профилактика, особенно у детей и подростков.

Кроме этого очень важно:

• Следить за здоровьем полости рта: инфекции десен могут распространяться на клапаны сердца
• Вести здоровый образ жизни: сбалансированное питание, регулярная физическая активность, отказ от курения.
• Контроль за хроническими заболеваниями: регулярно следить за уровнем артериального давления, уровнем сахара и холестерина.
• Своевременно лечить инфекции: например, стрептококковую ангину, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку — одну из причин пороков сердца в некоторых регионах.
• Регулярно проходить обследование у врача: особенно если у вас есть факторы риска или сердечно-сосудистые заболевания в прошлом.

Вопрос-ответ

Источники: 

Fabien Praz et al. ESC/EACTS Scientific Document Group, 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2025.