Лекарственный нефрит

Какие лекарства чаще всего вызывают лекарственный нефрит 

Почти любое лекарство потенциально может повредить почки, но есть группы, которые встречаются особенно часто:

Как развивается лекарственный нефрит

Острый лекарственный нефрит 

Обычно это иммуно-опосредованная реакция гиперчувствительности:

• лекарство или его метаболит распознаются иммунной системой как «чужеродное»;
• в интерстиций и канальцы почек мигрируют иммунные клетки (лимфоциты, моноциты, нередко эозинофилы);
• развивается воспаление, отек и нарушение функции канальцев, что ведет к острому повреждению почек.

Чаще всего симптомы и изменения анализов появляются через несколько дней–недель после начала приема лекарства, реже — после месяцев приема; при повторном контакте реакция может развиваться быстрее.

Хронический лекарственный нефрит

Если воспаление длится долго или эпизоды острого лекарственного нефрита повторяются, в интерстиций формируется рубцовая ткань (фиброз), канальцы почек атрофируются. Это уже хронический лекарственный нефрит, при котором:

• снижение функции почек развивается исподволь, иногда без яркого «острого» эпизода;
• в биопсии преобладают признаки фиброза и атрофии канальцев с остаточными воспалительными изменениями;
• функция почек обычно восстанавливается не полностью, а у части пациентов формируется хроническая болезнь почек.

К хроническому лекарственному нефриту часто приводят ситуации с длительным, многомесячным или многолетним приемом потенциально нефротоксичных препаратов (НПВС, ингибиторы протонной помпы, некоторые иммунные и онкологические лекарства), особенно на фоне других факторов риска.

Какие симптомы бывают

Проявления зависят от формы и тяжести поражения.

При остром лекарственном нефрите

Часто наблюдают:

• признаки острого ухудшения функции почек в анализах (рост креатинина, снижение скорости фильтрации);
• уменьшение количества мочи или, напротив, сохранный диурез при выраженном повышении креатинина;
• слабость, недомогание, тошноту.

Классическая «аллергическая» триада (лихорадка, сыпь, эозинофилия) встречается значительно реже, чем принято думать, и присутствует лишь у меньшей части пациентов. В моче могут быть белок, кровь, лейкоциты.

При хроническом лекарственном нефрите 

Симптомы обычно неспецифичны и напоминают любую хроническую болезнь почек:

• постепенное повышение креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации;
• легкая или умеренная протеинурия;
• иногда — повышенное давление, умеренные отеки, утомляемость.

Часто хронический лекарственный нефрит обнаруживают только по анализам, при этом в анамнезе — длительный прием потенциально опасных лекарств.​

Как ставят диагноз

Врач обращает внимание на несколько ключевых моментов:

• связь ухудшения функции почек с началом или увеличением дозы конкретного лекарства;
• характер и время развития симптомов;
• результаты анализов крови и мочи (креатинин, скорость фильтрации, белок, кровь, лейкоциты в моче);
• наличие признаков гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофилия).

Окончательно подтвердить диагноз чаще всего позволяет биопсия почки: при остром лекарственном нефрите видно выраженное интерстициальное воспаление, при хроническом — преобладают фиброз и атрофия канальцев с меньшим количеством воспалительных клеток.

Биопсия нужна не всегда; при легком течении с быстрым улучшением после отмены препарата врач может ограничиться наблюдением. При выраженном снижении функции почек, неясной причине или подозрении на хронический процесс биопсия становится особенно важной.

Лечение: острый и хронический лекарственный нефрит

Общие принципы

• Немедленная отмена подозреваемого препарата

Это главный шаг при любой форме лекарственного нефрита. Чем раньше прекращен прием препарата, тем выше шансы на восстановление функции почек.

• Поддерживающая терапия

Контроль давления, объема жидкости, электролитов; при тяжелом остром повреждении почек — временный диализ.

Острый лекарственный нефрит 

При выраженном воспалении и отсутствии быстрого улучшения после отмены препарата часто рассматривают назначение глюкокортикостероидов (например, преднизолона). Ряд исследований показывает, что ранняя стероидная терапия может ускорить восстановление и уменьшить риск перехода в хроническое повреждение.

Даже при правильном лечении у части пациентов функция почек восстанавливается не полностью, особенно если диагноз был поставлен поздно.

Хронический лекарственный нефрит 

При уже сформировавшемся хроническом лекарственном нефрите цель лечения — замедлить дальнейшее ухудшение функции почек:

• исключить «виновный» препарат и по возможности другие нефротоксичные средства;
• контролировать давление, сахар крови, факторы сердечно-сосудистого риска;
• корректировать осложнения хронической болезни почек (анемию, нарушения минерального обмена и др.).

Стероиды при выраженном хроническом фиброзе обычно менее эффективны, чем на ранней воспалительной стадии, поэтому их применение оценивают индивидуально.​

Можно ли предупредить лекарственный нефрит

Полностью исключить риск нельзя, но его можно существенно снизить, если:

• не принимать антибиотики, НПВС и другие рецептурные лекарства «для профилактики» или без четких показаний;
• не использовать обезболивающие и противовоспалительные препараты длительно без наблюдения врача, особенно при хронической болезни почек, сердечной недостаточности, у пожилых;
• периодически пересматривать необходимость длительного приема препаратов от изжоги;
• всегда сообщать врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках;
• при любом необъяснимом росте креатинина в анализах обязательно обсуждать с врачом, какие препараты были начаты или изменены за последние недели;
• употреблять достаточное количество жидкости, особенно при применении мочегонных средств.

Когда нужно срочно к врачу

Обратитесь к врачу как можно быстрее или вызовите скорую, если на фоне приема лекарства у вас:

• резко снизилось количество мочи или появилась ее задержка;
• возникла выраженная слабость, тошнота, рвота, одышка;
• появилась сыпь и/или высокая температура одновременно с ухудшением самочувствия;
• в анализе крови отмечен быстрый рост креатинина.

Лекарственный нефрит — потенциально обратимое состояние, особенно если вовремя распознать проблему, отменить «виновный» препарат и начать лечение. При внимательном отношении к лекарствам и регулярном контроле анализов удается существенно снизить риск тяжелого и хронического повреждения почек.