Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых частых нарушений ритма сердца.  Это хроническое прогрессирующее заболевание с периодами обострений и ремиссий. Чтобы сердце билось, в нем постоянно зарождаются электрические импульсы (с частотой от 60 до 90 уд/мин), они охватывают всё сердце и в ответ оно сокращается. Местом, где импульсы в норме зарождаются, является синусовый узел, который расположен в правом предсердии. Если по той или иной причине возникновение и проведение электрического импульса в предсердиях изменяется, то может возникнуть фибрилляция предсердий (или мерцательная аритмия), при которой предсердия перестают синхронизированно сокращаться (образно говоря, появляется мелкая рябь на море вместо большой волны).

Для установки диагноза фибрилляции предсердий необходимо «поймать» аритмию на ЭКГ (или, например, холтере) с длительностью эпизода не менее 30 секунд. При редких приступах аритмии используются специальные кардиофлешки — сертифицированные медицинские устройства, которые можно легко носить с собой, позволяющие человеку самостоятельно зафиксировать приступ и оперативно отправить ЭКГ врачу через интернет или сохранить для приема.

• Пароксизмальная: от 30 сек до 7 дней

• Персистирующая: от 7 дней до 1 года

• Длительно-персистирующая: ФП длительностью более 1 года у пациентов, у которых выбрана тактика контроля ритма, т. е. у которых принято решение восстановить синусовый ритм

• Постоянная: у пациентов с длительной ФП, у которых принято решение не восстанавливать синусовый ритм

ФП может возникать самостоятельно или являться следствием другого заболевания. На ранней стадии ФП в большинстве случаев связана с изолированным нарушением электрической активности сердца. 

После первого приступа заболевание может прогрессировать. Прогрессирование ФП может быть ранним, когда сразу возникают частые, затяжные, плохо переносимые приступы, а может быть поздним, когда через несколько лет после первого эпизода и редких рецидивов, приступы становятся более частыми и длительными. Возможен и вариант течения болезни без прогрессирования, когда в течение многих лет возникают редкие короткие и малосимптомные приступы.

При частых, длительных эпизодах фибрилляции предсердий происходит изменение структуры, размеров и свойств сердца (так называемое ремоделирование). Эти изменения приводят в свою очередь к дальнейшему прогрессированию заболевания и возникновению более длительных эпизодов аритмии и так замыкается порочный круг. Согласно исследованиям, такой переход из пароксизмальной формы в персистирующую отмечается у 22-36% в течение 10 лет и зависит от многих факторов и наличия других заболеваний (курение, употребление алкоголя, гипертония, сахарный диабет, ожирение, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и др.). 

Симптомы ФП и их выраженность крайне вариабельны даже у одного и того же пациента. К ним относятся перебои в работе сердца, одышка, головокружение, слабость, предобморочные и обморочные состояния. Существуют специальные шкалы для оценки выраженности симптомов, например шкала EHRA, при этом выраженность симптомов обязательно учитывается при принятии решения о выборе того или иного метода лечения. 

При впервые выявленной фибрилляции предсердий обязательно нужна госпитализация и обследование для выявления причин аритмии, подбор адекватного лечения.

В основе лечения ФП лежит принцип «CARE» (англ. аббревиатура), который подразумевает выявление и лечение сопутствующих заболеваний (Comorbidity), профилактику таких осложнений ФП, как инсульт (Avoide stroke), уменьшение симптомов самой аритмии (Reduce symptoms) и динамическое наблюдение (Evaluation & dynamic reasessment). 

Для выбора оптимального лечения на первом этапе проводится обследование и только по его результатам решается вопрос о выборе подходящего лечения. 

• Тактика контроля ритма нацелена на купирование текущего приступа аритмии (лекарственными препаратами или путем электроимпульсной терапии) и предотвращение повторных приступов. Этого можно достичь путем назначения антиаритмических лекарственных препаратов или путем хирургического лечения (в большинстве случаев — радиочастотная или криоаблация)

• Тактика контроля частоты, когда фибрилляция предсердий остается, но подбирают препараты, которые удерживают частоту сокращений сердца в пределах допустимого

Лечение возможных тромбоэмболических осложнений аритмии. При фибрилляции предсердий из-за того, что отсутствует адекватное сокращение предсердий, кровь в них может «застаиваться» и могут образовываться тромбы, которые являются одной из основных причин инсультов у людей с фибрилляцией предсердий. С этой целью назначают антикоагулянты — препараты, препятствующие образованию тромбов.

Когда методы хирургического лечения, в частотности радиочастотная и криоаблация только входили в ежедневную практику в аритмологии, сначала всегда пробовали подобрать медикаментозную терапию и только при отсутствии эффекта от нее, предлагали хирургическое лечение. На сегодняшний день с развитием технологий и накоплением клинического опыта, проведение аблации может рассматриваться уже на первом этапе лечения.  

Рецидив аритмии после аблации не является редкостью. При отборе пациентов на хирургическое лечение (аблацию) необходимо учитывать тип аритмии, ее длительность от момента установки диагноза, размер и структуру левого предсердия, а также сопутствующие заболевания. Каждый следующий год с момента установки диагноза увеличивает риск рецидива аритмии после операции на 20%. 

В настоящее время в отношении аблации ФП широко распространен принцип «чем раньше, тем лучше». Однако стоит учитывать особенности течения ФП у конкретного пациента. 

Консервативная тактика (т.е. прием лекарственных препаратов) может применяться у пациентов с редкими непродолжительными приступами аритмии (т.е. без увеличения их длительности и перехода в персистирующую ФП), которые хорошо переносятся человеком. Данные исследований говорят о том, что в случае, когда ФП начинается прогрессировать, раннее выполнение аблации позволяет добиться наилучших результатов. Таким образом, если прогрессирование заболевания происходит рано, то и аблацию следует проводить как можно раньше. В случае, когда прогрессирование заболевания происходит в течение нескольких лет после начала заболевания, то возможно выполнение т. н. отсроченной аблации.